Krdytkyu

Pour les articles homonymes, voir VPH et HPV.

VPH (HPV)

HPV au microscope électronique

Classification

Type	Virus
Groupe	Groupe I
Famille	papillomaviridae
Genre	Papillomavirus

Espèce

virus du papillome humain (VPH)
(''Human papillomavirus, HPV)

Types :

• HPV-1, 2, 4, 7


• HPV-11


• HPV-31, 33, 35, 51, 52, 58


• 
  HPV-16, 18, 45, 46
  — auteur incomplet —, date à préciser
  

Le virus du papillome humain (VPH, en anglais human papillomavirus [HPV]) est un virus à ADN de la famille des Papillomaviridae. On en connait environ 200 génotypes différents ; certains se transmettent par contact cutané et infectent la peau, d'autres sont sexuellement transmissibles et notamment responsables de 99 % des cancers du col de l'utérus^[1],[2].

Les manifestations cliniques de la contamination sexuelle les plus visibles sont les condylomes acuminés (dits également « verrues génitales », « végétations vénériennes » ou « crêtes de coq »), déjà décrits par Hippocrate. Elles sont principalement dues aux HPV 6 et 11^[3]. Cette infection est grave, parce que certains génotypes (notamment les HPV 16, 18, 31, 33 et 35^[4]) sont le facteur obligatoire du cancer du col de l'utérus, découverte qui valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de physiologie ou médecine en 2008.

En place depuis 2005, la vaccination préventive des adolescentes contre ce type de virus vise à réduire la prévalence de ce cancer. En France, la vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans alors que l'OMS la recommande entre 9 et 13 ans^[1], mais un rattrapage peut avoir lieu jusqu'à 19 ans^[5]. La vaccination devrait être étendue aux jeunes hommes (voir la section « Prévention »).

Les manifestations cliniques cutanées de l'infection à VPH comprennent les verrues vulgaires et les verrues plantaires.

Le virus |

Virus nu, l’HPV est particulièrement résistant dans le milieu extérieur (froid, solvants organiques, détergents). Son génome est constitué de 8 000 paires de bases. Le virion est non enveloppé, la capside est à symétrie cubique constituée de 72 capsomères en structure icosaédrique, de 55 nm de diamètre ; il possède un ADN bicaténaire, circulaire, fermé, à réplication dans le noyau cellulaire.

Ce virus a un tropisme pour les épithéliums malpighiens.

Les papillomavirus humains appartiennent principalement au genre α-Papillomavirus. On en compte plus de 200 génotypes. 120 ont été identifiés et séquencés^[6]. Ils ont une spécificité d'hôte étroite (spécifique d'une espèce), ainsi qu'une spécificité de tissus.

Ils sont désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte.

Il existe trois grands groupes :

• types muqueux et génitaux à potentiel cancérigène élevé : HPV-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58, etc.
  


• types muqueux et génitaux à faible potentiel cancérigène : HPV-6, 11 (papillomes et condylomes acuminés ano-génitaux)


• types cutanés : HPV-1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 27, 57, 60, etc.
  

Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines)^[7],[8].

Épidémiologie |

Part des cancers à VPH sur le total annuel déclaré pour six types de cancers

Les papillomavirus humains sont souvent présents sur la peau normale de sujets sains. On parle d'infections cutanées asymptomatiques, qui apparaissent très tôt dans l'enfance. La plupart des infections à papillomavirus sont latentes ou transitoires. Les lésions induites par ces virus régressent spontanément la plupart du temps. Néanmoins le caractère cancérigène du virus a été mis en évidence par la capacité du virus a s'intégrer au génome de la cellule pour produire des protéines qui inactivent les protéines (P53, RB) produites par les gènes suppresseurs de tumeurs^[9].

Infections génitales |

Ce sont les infections génitales qui ont été les plus étudiées. Le VPH est la principale cause d'infections sexuellement transmissibles (IST) aux États-Unis^[10]. Bien que sa prévalence^[11] soit élevée (près de 25 % de la population féminine pubère, elle est particulièrement importante chez la jeune femme de moins de 20 ans)^[12] :

• plus de la moitié des lésions de bas degré régressent spontanément en quelques années, 10 % évoluant vers des lésions de haut degré ;


• environ un tiers des lésions de haut degré régressent spontanément, 5 % évoluant vers un cancer ;


• au total, 5 % des infections évoluent vers un cancer^[13].

On considère ainsi que la majorité des personnes sexuellement actives ont eu au moins une infection à papillomavirus à potentiel cancérogène élevé au cours de leur vie, surtout au cours des premières années de la vie sexuelle.

Le virus se transmet par contact direct avec une peau ou une muqueuse contaminée, par voie buccale, auto-inoculation (la transmission de verrues vulgaires est favorisée par le grattage) et par contact indirect (objets, surfaces contaminés, locaux – douches, hammams, sièges de toilettes, piscines, etc. – favorisent la propagation des verrues plantaires) ; la transmission est sexuelle dans le cas des condylomes ano-génitaux ; la transmission du papillome laryngien s'effectue de la mère à l'enfant lors du passage dans la filière génitale.

De 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles.

La période d’incubation est d'environ deux à trois ans pour les condylomes exophytiques, exceptionnellement jusqu'à 4 ans après le rapport à risque.

Les lésions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associées au cancer : seuls certains génotypes du VPH sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, du pénis et au cancer anorectal. L'ADN de certains sérotypes d'HPV serait présent dans au moins 80-90 % des lésions cervicales dysplasiques (néoplasies cervicales intra-épithéliales) et des cancers du col de l'utérus (HPV 16, 18, 31, 33 ou 35)^[4]. Les génotypes (HPV 6 et 11) qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n’ont pas été associés à ces cancers.

La transmission périnatale d’une infection symptomatique semble rare. Lorsqu’elle survient, l’infection est associée à des lésions génitales et à des lésions des cordes vocales. On ignore la durée de la période d’incubation. Habituellement, la transmission périnatale devient cliniquement apparente au cours des deux premières années de vie.

Les patients infectés par le VIH présentent souvent des condylomes ano-génitaux étendus qui répondent peu au traitement.

L’évolution vers le cancer est étroitement associée au tabagisme et à l’infection par le VIH.

Autres infections |

Le papillomavirus humain (HPV) est également retrouvé au niveau d'autres épithéliums malpighiens^[14], de la muqueuse oropharyngée mais surtout de la muqueuse œsophagienne. HPV y est souvent observé au sein de lésions bénignes ou malignes^[15] où il induit la formation des cellules pathognomoniques de l'infection : les koïlocytes.

Tumeurs bénignes de l'œsophage |

Les lésions bénignes au niveau de l'œsophage sont des papillomes viraux (squamous cell papillomas, SCP).

L'implication de HPV est fortement suspectée au vu de l'existence d'une koïlocytose plus ou moins prononcée dans ces lésions, mais la preuve n'en est apportée par PCR que dans 20 % des cas (0 % dans les pays à faible risque par exemple la Finlande^[16], supérieur à 50 % dans les pays à haut risque par exemple la Chine lors d'une campagne de dépistage du cancer de l'œsophage^[17].

Ceci permet de penser que HPV (essentiellement les types 6, 11 et 16), s'il n'est pas suffisant pour induire la formation de papillomes, a très certainement un rôle de cofacteur dans l'apparition de ces tumeurs bénignes (Chang et al. 1991).

Il semble que très peu de papillomes puissent évoluer vers un carcinome épidermoïde^[18].

Tumeurs malignes de l'œsophage |

Les tumeurs malignes de l'œsophage sont des carcinomes de type épidermoïde ; les adénocarcinomes se développent quant à eux au niveau d'un œsophage de Barrett. HPV semble fortement impliqué dans l'étiologie des carcinomes épidermoïdes de l'œsophage (squamous cell carcinoma, SCC) : on y retrouve également des koïlocytes.

La première étude prouvant le rôle d'un papillomavirus dans la genèse de lésions œsophagiennes est une étude animale^[19]. Les bovins des Highlands en Écosse présentent fréquemment des papillomes œsophagiens ; expérimentalement, une papillomatose a été induite par le papillomavirus bovin 4 (BPV4)^[20]. Ces animaux développent fréquemment des cancers de l'œsophage, et 96 % des animaux qui présentent ce cancer sont également porteurs de papillomes induits par le BPV4. On a démontré que l'ingestion de fougères (qui sont riches en carcinogène et en immunosuppresseurs, par exemple l’azathioprine) était un facteur de la transformation maligne des papillomes^[21].

Chez l'homme, on retrouve fréquemment HPV par PCR dans les SCC (de 25 % à 40 % dans les études) de type 6, 11, 16, 18 et 30, mais le plus souvent de type 16^[22]. Comme pour les lésions bénignes, on retrouve plus fréquemment HPV dans les coupes de SCC en provenance de pays à risque élevé ou à haut risque, que dans celles provenant de pays à faible risque^[23].

Il est actuellement admis que HPV n'est qu'un cofacteur de carcinogénèse en ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage, agissant en synergie avec d'autres facteurs de risque (nitrosamines, mycotoxines, consommation d'opium, de tabac, d'alcool, etc.)^[24].

Manifestations cliniques de l'atteinte génitale |

L’infection peut être subclinique ou clinique, mais elle est habituellement asymptomatique.

Chez la femme, le col de l'utérus est l'endroit du corps le plus fréquent d’infection génitale au VPH. L’infection en atteint souvent plusieurs (le col de l'utérus, le vagin, la vulve, etc.). Le papillomavirus peut également créer des problèmes génitaux chez l'homme (verrues anogénitale sur le court terme, cancer du pénis sur le long terme) ^[25],[26].

Condylome plan |

Les lésions kératinisées légèrement surélevées.

Condylome acuminé |

Des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la région ano-génitale sont souvent multiples et polymorphes avec apparence exophytique variant entre une excroissance digitiforme ou en chou-fleur et une lésion papuleuse. Il peut être exceptionnellement situé dans la zone orale^[27] .

L’histoire naturelle de l’infection est marquée par une fluctuation de la taille et du nombre des condylomes et, dans bien des cas, par leur éventuelle disparition. La taille et le nombre des condylomes peuvent croître durant la grossesse.

L'Homme-arbre |

Un pêcheur indonésien, Dede Koswara^[28], fut surnommé « l'homme-arbre » en raison de la spectaculaire infection qu'il a développée; il était porteur d'une affection génétique appelée épidermodysplasie verruciforme qui engendre l'impossibilité de développer une défense immunitaire vis-à-vis des papillomavirus à tropisme cutané. Son corps entier s'est couvert d'excroissances ayant l'aspect de champignons ou de racines, faisant paraître sa peau telle de l'écorce.

Dede Koswara fut opéré en 2008, dans la perspective de retrouver un aspect et une vie normale^[29]. Il est décédé le 30 janvier 2016 (sans lien avec cette maladie).

Pouvoir pathogène et génotype |

Le pouvoir pathogène des papillomavirus humains dépend :

• du statut immunitaire de la personne infectée : les déficits immunitaires favorisent ce type d'infection (immunodépression congénitale, transplantations, VIH, traitements immuno-suppresseurs) ;


• de facteurs génétiques favorisant la transformation maligne des lésions dues aux HPV ;


• du type d'HPV : les types HPV 6 et HPV 11 causent des lésions cutanées et muqueuses bénignes (verrues vulgaires, verrues plantaires, verrues planes, condylomes ano-génitaux, verrues génitales, épidermodysplasie verruciforme et papillomes laryngiens) ; les types HPV 16, 18, 31, 33 et 35 sont associés à des néoplasies cervicales intra-épithéliales et au cancer du col de l'utérus.

Diagnostic |

Le diagnostic se fait par examen direct des organes génitaux externes, à l’aide d’une loupe ou d’un colposcope éventuellement aidé par l'application d'acide acétique à 5 %, et de lugol.

Le diagnostic d'infection génitale à HPV 16 ou 18 se fait par recherche d'ADN viral (par « capture hybride » par des sondes d'ARN, ou par amplification génique (PCR in vitro) après la réalisation d'un frottis. Cependant ce test est bâti sur la détection de l’ADN des virus. Un résultat positif démontre uniquement la présence du virus. La valeur prédictive pour le risque de développement d’un cancer est faible (de 10 à 20 %).

Le diagnostic d'infection génitale à HPV se fait aussi par recherche d'ARNm viral (Nuclisens EasyQ HPV). L’expression des oncoprotéines virales E6 et E7 initie le processus de cancer en affectant le contrôle du cycle cellulaire. Ce test de dépistage est basé sur la détection des ARNm des oncoprotéines E6 et E7 dans les cellules humaines. Les ARNm des oncoprotéines E6 et E7 sont des marqueurs prédictifs de l’activité oncogénique des HPV permettant d’identifier les femmes à risque de développer un HSIL (CIN2/3) et un carcinome du col utérin. Le principe de ce test repose sur l’amplification et la détection des ARNm E6/E7 par NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) en temps réel^[34].

Il n’existe pas de test sérologique sur le marché.

Évolution et complications |

Papillome (verrue) induit par le HPV

De nombreuses lésions dues au HPV chez la femme jeune sont transitoires^[35], en passant inaperçues et en guérissant toutes seules, ne laissant pas de trace immunologique (sérologie), c’est ce qui explique leur transmissibilité aussi facile^{[réf. nécessaire]}. Pour autant, la plupart des cancers du col de l’utérus sont dus au HPV.

Il peut être détecté lors d'un frottis cervical ou lors d'un test HPV. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande d'accorder la priorité du dépistage aux femmes dont l'âge est compris entre 30 et 49 ans, à la fréquence d'un frottis tous les 3 à 5 ans lorsque celui-ci est négatif. Des adaptations peuvent être nécessaires pour les femmes atteintes du VIH^[36]. En Belgique, le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) recommande la réalisation d'un dépistage entre 25 et 64 ans, à l'aide d'un frottis tous les 3 ans jusqu'à 30 ans puis à l'aide d'un test HPV qui aurait lieu tous les 5 ans ensuite^[35],[37]. En France, la Haute autorité de santé recommande de réaliser un frottis tous les 3 ans entre l'âge de 25 ans et de 65 ans, par l'intermédiaire d'un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme^[38]. Le dépistage est conseillé même en cas de vaccination contre le papillomavirus, car celui-ci ne protège pas contre tous les virus susceptibles de provoquer un cancer du col utérin^[35].

Le papillomavirus HPV6 semble également responsable du cancer de l'anus, relativement rare (représentant environ 3 % des tumeurs malignes de l'anus et du rectum, survenant essentiellement après 60 ans, trois fois plus chez la femme que chez l'homme).

Enfin il existe actuellement une augmentation des carcinomes épidermoïdes pharyngés associés à une infection à HPV. Sans que le lien causal soit encore établi, on suppose que ces tumeurs sont directement induites par l'infection.

Traitement et prise en charge |

Il n'existe aucun traitement permettant la guérison d'une infection à papillomavirus. La destruction des lésions visibles peut être cependant faite de manière plus ou moins simple. Les lésions du col de l’utérus sont traitées par la cryothérapie (application d’azote liquide), par le laser, voire par la chirurgie, soit en enlevant une partie du col (conisation), soit en l'ôtant en totalité. Des traitements locaux sont également possibles (Podofilox solution ou gel à 0,5 %, Podophylline à 10-25 % qui ne doit être appliquée que par un médecin).

L'application de l'acide trichloracétique localement peut être utilisée par un médecin.

D'autres traitements stimulateurs de l'immunité sont actuellement en cours de développement.

Après le traitement, il se peut que le virus soit toujours présent même si les condylomes ont disparu. Il est donc important de surveiller la réapparition des lésions pendant plusieurs mois après la résection.

L'immunité à médiation cellulaire peut permettre d’éradiquer le HPV avec le temps^{[réf. nécessaire]}.

Les condylomes sont souvent très persistants et récurrents. Cependant, on observe une disparition complète des condylomes génitaux externes chez 80 % des patients qui en présentent. Les lésions cervicales disparaissent dans environ 90 à 95 % des cas.

Prévention |

Le préservatif diminue en grande partie la transmission des papillomavirus et la fréquence des infections persistantes à HPV. Il peut y avoir cependant contamination par contact avec des zones cutanées non couvertes par le préservatif.

En 2005 sont sortis des vaccins contre le papillomavirus type 6, 11, 16 et 18, le Gardasil et le Cervarix^[39]. Ils font partie des médicaments faisant l'objet d'un plan de gestion des risques de l'Afssaps^[40]. L'immunité conférée dure au moins cinq ans. Son efficacité est quasi totale (98 %)^[41] chez les femmes non infectées par un des virus contenus dans le vaccin. Il ne paraît pas efficace, ni pour les autres génotypes, ni pour les femmes déjà infectées. L'efficacité n'est pas connue au-delà de cinq ans, notamment en raison de la longueur de développement du cancer du col de l'utérus.

La vaccination concerne surtout les adolescentes avant les premières relations sexuelles. En France, la vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans^[42] alors que l'OMS la recommande entre 9 et 13 ans^[1]. La vaccination ne manque pas d'intérêt à un âge plus avancé, chez des femmes qui n'ont jamais été infectées par au moins un des types viraux contenus dans le vaccin ; dans ce cas, le vaccin a la même efficacité protectrice que chez des sujets plus jeunes^[43].

Le papillomavirus est également responsable de cancer de la vulve, de l'anus, de la bouche, de la gorge et du pénis. Ces derniers cas justifient l'extension de la vaccination aux jeunes hommes^[5] (alors qu'une étude américaine montrait en 2016 que les hommes sont aux Etats-Unis deux fois plus touchés que les femmes par le cancer de la gorge et de la bouche induits par un papillomarivus acquis lors de rapports sexuels bucco-génitaux ; Début 2019, il n'est officiellement recommandé que pour les hommes de moins de 26 ans ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (notamment s'ils sont passifs). En effet, le papillomavirus peut se transmettre via le canal anal (puisqu'il qu'il s'agit d'une muqueuse) induisant ainsi un risque de cancer du colon, et comme pour les femmes, ce vaccin est recommandé avant leur premier rapport. La mesure est expérimentée en France dans les régions Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes^[44]. Un essai clinique montre que dès un taux de vaccination masculine de 20 %, la protection des femmes augmente significativement^[45]. En 2019, à la demande d'Agnès Buzyn, la Haute autorité de santé (HAS) étudie la question de l'intérêt d'une vaccination plus systématique des garçons contre les papillomavirus (son avis est attendu avant la fin d'année)^[46]. La ministre note qu'en Australie, où il et recommandé pour les jeunes hommes, la vaccination anti-HPV a permis une baisse drastique de la circulation du virus, et elle a annoncé qu'elle "suivrait l'avis de la HAS" à ce sujet^[46].

La vaccination ne dispense pas de la poursuite du dépistage du cancer du col de l'utérus ni de l'utilisation du préservatif. La circoncision diminuerait le risque de transmission du virus^[47] mais ne peut en aucun cas remplacer l'utilisation du préservatif, la vaccination ou les frottis de dépistage.

Notes et références |

Voir aussi |

Bibliographie |

• 
  « Human Papillomaviruses », IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans (monographies du CIRC), volume 64, 1995.


• 
  « Human Papillomaviruses », IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans (monographies du CIRC), volume 90, 2007.


• « Les papillomavirus humains », La revue Prescrire, n° 280, pages 112-117, février 2007.

Articles connexes |

• Papillomavirus


• Protéines E6-E7 du virus du papillome humain


• Vaccin contre les infections à papillomavirus humain


• Virus


• Virologie

Liens externes |

• 
  Site du Centre national français de référence des HPV, Institut Pasteur


• 
  Site grand public sur tous les aspects du HPV HPV : Les réponses à vos questions

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